A coinfecção HIV/Hepatites Virais

A hepatite C continua crescendo no mundo,
mas novidades no tratamento renovam as
esperanças das pessoas infectadas pelo HCV

As hepatites virais representam uma das principais causas de morbidade e mortalidade em pessoas vivendo com o HIV/aids. Como as vias de transmissão dos vírus das hepatites B (HBV) e C (HCV) e da imunodeficiência humana (HIV) são as mesmas, a prevalência de HBV e HCV é maior em soropositivos do que na população em geral. "Dados mundiais do Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV e Aids (Unaids) mostram que, dos 40 milhões de infectados pelo HIV no mundo, 4 a 5 milhões também possuem o vírus da hepatite C; e 2 a 4 milhões, o vírus da hepatite B", afirma Ronaldo Hallal, Coordenador da área de Cuidado e Qualidade de Vida do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do Ministério da Saúde.

Coinfecções em alta
No Brasil, a prevalência da coinfecção HCV/HIV varia segundo fatores de risco, chegando a atingir 40%. As interações entre esses agravos são tantas que em fevereiro deste ano as coordenações de DST-Aids e Hepatites Virais se reuniram para a criação do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. "São agravos que guardam suas semelhanças, mas possuem diferenças e especificidades que devem ser resguardadas e garantidas. Portanto, não se trata de uma fusão de programas, mas da integração de ações para o fortalecimento da resposta em Aids, DSTs e Hepatites Virais", explica Hallal.

Medidas de prevenção
Por terem vias de transmissão semelhantes, as medidas de prevenção devem ser as mesmas: promoção do sexo seguro, uso de materiais médico-odontológicos-cirúrgicos descartáveis ou esterilizados e não compartilhamento de instrumentos pérfurocortantes, como seringas. Para a hepatite B, existe uma vacina disponível na rede pública, recomendada para uso em pacientes com HIV/aids não infectados pelo HBV. Estão incluídos ainda na cobertura vacinal crianças de um a seis meses e jovens dos 11 aos 24 anos. A partir de 2012, jovens adultos dos 25 a 29 anos também poderão receber a vacina pelo SUS. Certos públicos são cobertos independente da idade, como manicures, portadores de DSTs, doenças no sangue, entre outros.

Doses maiores
Para os soropositivos, existem especificidades quanto à vacinação. "Os pacientes portadores do HIV ainda não vacinados devem receber um volume maior da vacina anti-hepatite B em cada dose (dois ml ao invés de um ml), além de uma dose a mais (quatro doses no total)", explica Ricardo Andrade Carmo, infectologista e pesquisador do Centro de Treinamento e Referência em Doenças Infecciosas e Parasitárias Orestes Diniz e da Fundação Hemominas, em Belo Horizonte.
Ao final do esquema de vacinação, deve ser realizada a testagem dos níveis de proteção da vacina (verificados com a titulação do anticorpo anti-HBs). "O objetivo é assegurar que o usuário esteja realmente protegido da hepatite B. Esta dosagem do anti-HBs deve ser feita 30 a 180 dias após a última dose da vacina. Aqueles com resultados insatisfatórios (títulos menores que 10UI/ml) devem receber um novo esquema vacinal", diz Ricardo.

Tratamento e cura
Tanto a hepatite B quanto a C são tratáveis e têm cura, mas podem ter o estado clínico agravado pela imunodepressão pelo HIV/aids. Ricardo Andrade Carmo lembra ainda que pacientes coinfectados que utilizam antirretrovirais podem sofrer maior toxicidade hepática, o que exige um monitoramento clínico-laboratorial mais frequente por parte do infectologista.
É preciso estar atento às interações medicamentosas. "O interferon (peguilado ou não) e a ribavirina, combinados com alguns antirretrovirais, podem ter acentuados alguns de seus efeitos colaterais. Por exemplo, a associação da ribavirina com a zidovudina (AZT) deve ser evitada para diminuir os riscos de anemia, assim como a estavudina (d4T) e a didanosina (DDI), pelo risco aumentado de acidose metabólica", explica Ricardo. O infectologista lembra que, durante o uso do interferon, há, naturalmente, CRT DST/Aids-SP. uma queda da contagem de CD4 (em níveis absolutos), mas geralmente sem associação com risco maior de infecções oportunistas.

Medicamento para hepatite B
Para a hepatite B, existem drogas que atuam contra o HIV e o HBV, como a lamivudina e o tenofovir, e drogas específicas para a hepatite B, como o interferon, o adefovir e o entecavir. "Porém, merecem um cuidado especial em seu manejo por causa das interações medicamentosas, efeitos colaterais e possibilidade de resistência cruzada com o HIV", ressalta Ricardo.

INIBIDORES DE PROTEASE CONTRA A HEPATITE C Assim como aconteceu na epidemia de HIV/aids em meados da década de 90, dois inibidores de protease prometem revolucionar o tratamento da hepatite C já a partir do segundo semestre de 2011. Os estudos com as duas novas drogas contra o HCV foram apresentados em março, durante a 18 ª Conferência sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas (CROI), realizada em Boston. Os medicamentos estão em fase de aprovação pela Food and Drug Administration (FDA, a agência reguladora dos Estados Unidos) e pela Anvisa. Resultados promissores Um coquetel com três medicamentos, incluindo um dos novos inibidores de protease, revelou-se mais eficiente que as atuais terapias contra a hepatite C. Estudiosos avaliaram cerca de mil pacientes. Um grupo controle recebeu interferon peguilado e ribavirina por 44 semanas, enquanto um segundo grupo obteve o tratamento acrescido do novo inibidor de protease durante 32 semanas e um terceiro grupo foi tratado com as três drogas por 44 semanas. Como resultado, os participantes dos grupos tratados com o a nova droga mostraram taxas bem mais elevadas de resposta ao tratamento (59% e 66% nos grupos 2 e 3, contra 21% no grupo de controle). Coinfecção HIV/HCV Os resultados da pesquisa com o outro inibidor de protease apresentado durante a CROI também apontam para taxas elevadas de resposta terapêutica, quando utilizado em combinação com o interferon peguilado e a ribavirina. Além disso, os pesquisadores confirmaram a eficácia e a segurança deste novo medicamento em pacientes coinfectados HIV/HCV. Mark Sulkowski, da Universidade Johns Hopkins e coautor do estudo, ressaltou que atazanavir e efavirenz foram considerados os antirretrovirais mais adequados para o uso concomitante com a nova droga. Outra novidade na área é o estudo de fase II do inibidor de integrase TMC435, realizado em pacientes com hepatite C virgens de tratamento. Os resultados mostram que o TMC435 foi seguro e bem tolerado clinicamente e estudos de fase III já foram iniciados.

  

Mais meninas com HIV/aids
Crescimento do número de jovens soropositivas
revela importância de ações de prevenção e assistência
mais incisivas para esta população

Não sem motivos, no carnaval deste ano, a campanha de prevenção à aids do Ministério da Saúde foi voltada para mulheres de 15 a 24 anos. De acordo com o Boletim Epidemiológico de 2010, os casos de aids em homens e mulheres de 13 a 19 anos, de 1980 até junho de 2010, somam 12.693. Nessa faixa etária, há mais meninas com HIV/aids do que meninos. Além de a mulher ser mais vulnerável por sua fisiologia, o jovem traz em si a crença da imunidade. "Pela própria estruturação psíquica, pela ideia que carrega de que não vai acontecer com ele, o jovem está mais vulnerável ao HIV", afirma Cláudia Rodrigues de Oliveira, psicóloga do Ambulatório de Referência Doenças Infecciosas e Parasitárias (ARDIP), em Ribeirão das Neves, e do Centro de Testagem e Aconselhamento/Serviço de Assistência Especializado - Sagrada Família (CTA/SAE), em Belo Horizonte.
"Em Ribeirão das Neves, as jovens têm menos acesso a bens culturais, e a vivência da sexualidade acaba sendo o recurso de prazer mais fácil, sendo vivenciada mais cedo", diz. "Por isso, estamos trabalhando ações de prevenção, e não esperando que as meninas cheguem ao serviço", afirma Cláudia.

Prevenção
Em relação ao uso da camisinha, a Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas da População Brasileira 2008 mostra que, em todas as idades, eles usam mais preservativo do que elas. Durante lançamento da campanha de prevenção, o Ministro da Saúde, Alexandre Padilha, lembrou a importância de transpor desigualdades de gênero. "A proposta é sugerir que o público feminino incorpore a camisinha como uma peça do cotidiano da mulher", destacou. O diretor do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, Dirceu Greco, ressaltou que as atividades de prevenção seguem durante o ano. "A campanha é um instrumento que ajuda a cha-mar a atenção para a saúde em momentos específicos", disse.
Dentre as atividades do Departamento para meninas está o programa Saúde e Prevenção nas Escolas (SPE), que leva educação sexual para o ambiente escolar. Além disso, as ações do Departamento para capacitar as equipes de saúde que trabalham com o adolescente terão continuidade, visando a melhorar o acolhimento desse público nos serviços de atendimento.
Para a representante da ONG GESTOS, em Recife, Josineide de Meneses, é preciso fortalecer iniciativas como o SPE. "Falta fortalecer a prevenção nas escolas. Distribuir camisinhas em portas de festas é uma medida interessante, mas não basta", afirma. É nessa área que a ONG tem investido, porém, com dificuldades. "Em 2010 desenvolvemos uma ação com mulheres de 18 a 24 anos e não conseguimos ter acesso à camisinha feminina. Assim, perdemos o foco da iniciativa", diz.

Pré e pós-teste
Para Ivone de Paula, diretora da Gerência de Prevenção do Centro de Referência e Treinamento DST/Aids - São Paulo (CRT-DST/Aids-SP), os jovens e principalmente as meninas merecem cuidado especial na discussão sobre testagem. "Muitas vezes eles iniciam a vida sexual e não têm com quem tirar suas dúvidas.É comum esconderem dos pais ou responsáveis que já estão tendo relações, o que contribui para o não uso do preservativo, pois não o podem ter consigo, com medo de serem descobertos", diz.
Ivone indica que o profissional, ao realizar o aconselhamento, verifique se o jovem está emocionalmente preparado para fazê-lo. "O diálogo aberto, sem julgamentos ou recriminações, permite que se estabeleça vínculo de confiança com o jovem, o que permitirá elencar situações de risco, contextos de vulnerabilidade aos quais podem estar submetidos", explica. "O conhecimento da vivência do jovemé de extrema importância para a continuidade do atendimento no pósteste", completa.
A psicóloga Cláudia Rodrigues acredita que, no aconselhamento, a conversa deve partir dos jovens. "Quando estou num pré-teste, os jovens me apresentam as demandas, falam o que sabem e eu vou pontuando a partir do que foi dito", explica.

Adesão
Sobre a adesão, Cláudia lembra que, como qualquer outro público, a menina pode ter dificuldades em aderir ao tratamento. "A maior angústia que percebo nesse público, entretanto, é de ser reconhecido no local de tratamento", afirma.
Nesse sentido, a atenção entre pares, visando a um ambiente acolhedor, pode ser interessante. O Programa Jovens Acolhedores, da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, conta com a participação de universitários no acolhimento de usuários das Unidades Públicas de Saúde. Há casos em que o programa representa um canal de interlocução entre jovens. "Jovem acolhedor é sinônimo de humanização", afirma o jovem acolhedor do CRT-DST/Aids-SP Sidney Santana Batista. "Com certos pacientes jovens, o vínculo é grande.
Trocamos emails e telefones. Criamos laços de afetividade", conclui. Violência contra meninas Em Porto Alegre/RS, a organização de mulheres negras Maria Mulher trabalha com mulheres e meninas em situação de violência doméstica e sexual desde 1998. "Logo no início do trabalho, observamos a naturalização da violência no cotidiano das mulheres. Por isso construímos uma equipe para debater a temática e foram sendo apresentadas demandas", explica Maria Noelci Homero, diretora da ONG.
Dentre elas, estava a dificuldade das meninas em negociar o uso do preservativo com os parceiros. "Cerca de 75% dos companheiros das jovens eram usuários de drogas injetáveis e elas acabaram infectadas", diz Maria. Desde então, a ONG passou a desenvolver atividades para resgatar a auto-estima das meninas. O programa Reciclando a Cidadania ainda possui oficinas na área. "A ideia é que as meninas tenham informações para que possam fazer escolhas de uma vida sem violência. Elas devem ter seus direitos sexuais e reprodutivos garantidos", afirma.